08-07-2022星島日報(美西版)

星條點擊 2022年8月7日　星期日 A4 singtaousa.com 根 據華郵獲得的文件顯示，參議院財政委員 會在長達兩年半的時間傳喚證人，並審查 數十萬頁文件。研究人員在獲得報告中得出結 論，這些錯誤包括未能檢查出供體腎臟、心臟 和肝臟的疾病，核對血型出錯，以及在移植手 術前未完成的血液和尿液檢測。 參議院委員會部分歸咎於負責收集捐贈器 官的區域性非營利組織「器官採購組織」(OPO) 的監管鬆懈，該組織位於維珍尼亞州里士滿， 負責監督該系統之下的「承包商器官共享網絡」 （United Network for Organ Sharing）。後者出 現處理捐贈器官不當、器官在運送過程中丟 失，和其它技術問題。 調查發現，2020年，印第安納州有兩個健 康的腎臟不小心被扔進了垃圾桶。2015年，一 家航空公司原本應從南卡羅來納州運往佛羅里 達州的捐贈腎臟，卻在過程中一度遺失，導致 移植手術被取消，器官被丟棄。2017年，另一 個腎臟放錯位置，因此錯過了從南卡羅來納州 飛往加州的航班，導致另一次移植被取消，但 該器官被當地的一個移植團隊使用。 「承包商器官共享網絡」（UNOS）首席執 行官布賴恩·謝潑德(Brian Shepard)在委員會 聽證會上說，「我們是複雜的系統；致力於持 續改進、監控和調整的項目；每天都有成千上 萬的人聚集在全國各地，以拯救生命；這是近 四十年前國會啟動的系統，由國會決定其基礎 和專業知識，它使我們能夠為需要移植的患者 提供最佳服務。」 參議院這次審查為了難以監管系統的操作 提供罕見的詳細程度，並且追溯到首次成功移 植器官的1954年，過去嚴格的隱私規則和法律 限制通常會限制外部人員獲得信息。 參議院報告審查了「承包商器官共享網絡」 提交自 2010年至2020年1,118項投訴。器官篩 查失敗造成的死亡人數涵蓋（2008年至2015年 年中）的時間較短。死亡和疾病只在那七年期 間移植的174,338個器官中佔一小部分。但該委 員會認為：「這些數據說明了在移植過程中感 染疾病的致命性以及對此類傳染進行嚴格審查 的必要性。」參議院的報告是最新的政府研究， 目的在發掘器官移植系統的嚴重弱點，該系統 的資金主要來自等待移植的患者收取的費用。 美國數字服務局在18個月前完成的機密政府報 告，呼籲徹底革新為系統提供新技術，以解決 軟件老化、系統週期性故障、編程錯誤和過度 依賴手動輸入數據。 參議院委員會的委員三日對運營移植系統 的非營利組織的最高執行官抨擊，指出這些缺 陷導致患者不必要的死亡和痛苦。財政委員會 的參議員表示，運行這個複雜系統的技術嚴重 不足，涉及器官的運送問題很多，也無人負 責，不時導致致命的錯誤發生。 他們和幾位證人將相關問題歸咎於「器官 共享聯合網絡」，這是一家非營利機構，根據 與政府簽訂的每年價值約6400萬美元的合同， 運營美國移植系統36年。 參院文件發現，未檢測到的感染會影響 多名患者。2017年，內華達州的一名腎移植 受者在接受新器官幾天後死於罕見的細菌感 染兔熱病。加州一名患者從同一捐贈者那裡 接受一個腎臟，也被感染但倖免於難。 兔熱病在美國很少見，通常一年只有幾 百例。當疾病控制和預防中心得知與器官捐 獻者有關的疫情時，一名機構官員在電郵寫 道，「這顯然是一場公共衛生緊急事件」，並 表示擔心數十名醫護人員和移植患者可能有 被感染的風險。 兩年後，疾病預防控制中心和大學研究 人員在《新興傳染病》雜誌上寫道，在捐贈者 家附近發現的兩隻死兔子含有這種細菌。 2019年，捐贈者體內未發現的癌症，導 致接受者在移植肝臟一年後復診時發現腫 塊。活檢顯示這些細胞起源於睾丸癌，這一 診斷已在器官捐贈者的屍檢報告中註明，但 被位於佛州負責移植器官的組織忽視。根據 後續報告，接受者接受化療並存活下來。 應負責的LifeQuest捐贈者項目開發主管 在電子郵件中承認，OPO錯漏癌症的屍檢結 果。八個月後得知診斷後，OPO通知該捐贈 者的另一名器官接受者，進行調查並制定新 的政策以防止再次發生事件，其中包括讓「多 人在24小時內審查屍檢，以及任何其他測試 結果。」 記錄顯示，在另一個案例中，一名心臟 移植接受者在2020年了解到，俄亥俄州莫米 市OPO Life Connection的工作人員錯漏器 官捐贈者的腦癌活檢陽性結果。根據記錄， 捐贈者是一名在俄亥俄州醫院腦出血後死亡 的婦女。移植前有潛在腦腫塊的跡象。但 是，直到移植幾天後才正式診斷出膠質母細 胞瘤，這是一種快速發展且通常是致命的癌 症。九週後，威斯康星州的一名外科醫生告 訴心臟移植患者癌症診斷。患者向UNOS報 告這一事件，並指出外科醫生說他們「不知道 他們是如何『搞砸』的，並且在（移植）之前沒 有發現這一點。」 未檢測出的病源 會影響多名患者 美器官移植系統有人為錯誤 導致數十人死亡器官被浪費 被控組織 稱已盡力 俄亥俄州Life Connection的首席執行官馬 修·沃茲沃思Wadsworth在電郵中對前述的 事件辯稱，對捐贈者的CT掃描結果沒有提到 大腦中有腫塊，這意味著沒有跡象表明需要 進行額外的檢測。他寫道，腫瘤是在屍檢時 發現的，OPO通知了UNOS和所有接受捐贈 者器官的醫院。沃茲沃思寫道，「該機構（Life Connection）在評估患者是否適合捐贈者以及 報告患者安全事件的過程時，遵循其流程。」 2020年6月的一起事件中，兩個健康的 腎臟在印第安納州一家醫院被意外扔進垃圾 桶，導致UNOS向印第安納州捐贈者網絡發 出違規命令，該機構在全州採購器官。 根據文件，從捐獻者身上取出的肝臟很 快被打包送出州外，但捐獻者的腎臟被留在 手術室的桌子上。Indiana Donor Network負 責器官的三名工作人員已離開手術室，以確 保肝臟安全離開。 根據事件摘要，當他們在六分鐘後返回 並開始擦洗處理腎臟時，他們發現醫院工作 人員「積極地」清潔手術室。工人們在垃圾桶 裡找到腎臟。關於該事件的內部報告中寫 道，「醫院工作人員認為，移植完剩下的所有 東西都被可以丟棄。」在與外科醫生交談後， 移植協調員決定那兩顆腎臟不能再被移植。 印第安納州捐助者網絡曾因錯誤而被 UNOS引用。記錄顯示，2019年，它因未能 完成捐獻者的血液檢測，以及未能在2018 年提供對捐贈腎臟的準確描述而受到批評。 2017年11月，該小組收到了一份違規通知， 原因是延遲報告供體中的寄生蛔蟲檢測呈陽 性。損壞的腎臟導致UNOS發布新的違規通 知，並要求移植協調員制定計劃以避免重複 同樣的錯誤。 印州（Indiana Donor Network）OPO營銷 和傳播經理貝克（Mark W. Back）說，「你提到 的三個引用是我們組織無法控制的情況，以 及與本機構無關的其他人所犯錯誤的結果； 在每一個情況下，我們都與合作夥伴快速、 積極地合作，實施新的政策和程序，以防止 未來出現錯誤。」 印州兩個好腎臟 意外扔進垃圾桶 參議院財政委員會審查的文件顯示，在移 植器官出錯的結果中，有的移植手術被取消； 在某些情況下，必須移除已經植好的器官；一 些幸運的患者能夠找到其他器官，但其他患者 的命運不得而知。 威斯康星州一名移植外科醫生在2020年告 訴一名患者，他們在手術後才發現新植入的心 臟來自患有侵襲性腦癌的捐贈者，因此患者「很 可能」會在未來三年內死亡。文件沒有說明病患 後來如何。 文件顯示，2018年，南卡羅來納州弄錯一 名器官捐獻者血型，導致四次接受者出現排斥 現象。接受捐贈者肺的男子第二天就死了，因 為他的身體顯然排斥這個器官。出於同樣的原 因，外科醫生被迫移除另一名患者的移植心 臟。病人重新進入器官等待名單，很快又找到 了另一顆心臟。接受肝臟和腎臟的其他患者倖 存下來。但是在發現血型不符後，另一個腎臟 和胰腺就被扔掉。 比對捐獻者和接受者的血型對於避免器 官排斥通常是必不可少的。這通常是簡單的測 試。但是輸血會使血型變得複雜，這在車禍或 槍擊中喪生的捐血者中很常見。 南卡羅來納州的案例涉及一名在摩托車 事故後死亡並接受大量輸血的捐贈者。記錄顯 示，她的器官移植是由負責南卡羅來納州大部 分地區的OPO（We Are Sharing Hope SC）所協 調。 第一次測試未能確定血型，顯示出O型和 A型的跡象。第二次測試也不確定。但是第三次 測試顯示出O型的跡象。UNOS和OPO後來的 調查發現，不確定的結果沒有完全傳達給進行 手術的外科醫生。 文件顯示，直到捐贈者的器官被移除大約 九小時後，才發現這個錯誤。另一家醫院接受 捐贈者胰腺的外科醫生注意到該器官被標記為 O型，但在那裡進行的血液測試顯示為A型。外 科醫生出於擔心取消了胰腺移植。 但對其他人來說已經太晚了。已經移植了 四個。OPO沒有回復對此案的評論請求。 類似的問題發生在2020年12月，當時加州 一名捐獻者的血型不符，中斷四次移植手術， 迫使三個已植入的器官（包括一顆心臟）匆忙被 移除。最後，捐贈者的血型被正式標記為O， 但在協調移植的電腦系統中記錄相互矛盾的 結果。所有器官的預期接受者都是O型血。然 而，捐贈者的血型最終被確定為B型。 應負責的公司Donor Network West總裁 Janice Whaley承認，她的員工在繼續之前應該問 更多問題。該組織對採集血型的方式已更改， 現在使用更敏感的DNA測試。 著名的美國國家科學院、工程院和醫學院 2月的研究發現，移植系統存在著不公平，整 個系統表現出來的差異無法解釋。它還說，五 分之一採購的腎臟從未移植過，就這樣浪費 了。 在美國估計有106,000人等待移植。根據美 國國家科學院的數據，每天約有22人在等待移 植時死亡。2021年，移植了創紀錄的41,354個 器官。 該委員會批評「承包商器官共享網絡」（ UNOS）對57個區域性非營利組織「器官採購組 織」(OPO)的監督不力。它發現，UNOS工作人 員在2010年至2020年期間收到的1,118起患者安 全投訴中，有40%提交給該組織的監督小組， 即「會員和專業標準委員會」。其中一件醫生執 照列入察看（Probation）狀態：根據UNOS的網 站，該網絡的一名成員「因未遵守規定、未能 保障病患安全或護理質量嚴重失誤」而處於糾 正行動計劃之下。 三個投訴導致「同行審查」；63人收到警告 或譴責信；298項導致不合規的警告或無抗辯 的違規；和68件沒有採取任何行動就結案。 投訴涵蓋網絡的所有部分，而不僅僅是 OPO。報告稱，只有政府才能撤銷OPO收集 器官的權利，但這在移植系統的歷史上從未發 生過。 「器官採購組織」（OPO）是由隸屬衛生部 的「聯邦醫療保險與醫療補助服務中心」（CMS） 監督的非營利組織。每個OPO都擁有在該州特 定地區收集器官和人體組織的壟斷權，其員工 在醫院內病患家屬溝通以獲得同意。OPO還負 責篩選器官，並在大多數情況下安排盡快將它 們送到移植醫院。 腎臟佔移植器官的80%以上，通常以飛機 運送以趕上器官可用時效。外科醫生通常會自 行摘取心臟、肝臟、肺和其他不太常見的器 官。根據「移植受者科學登記系統」的數據， 2020年有21.3%的採購腎臟未移植。多數原因 是出現爭議，移植網絡的成員經常互相指責。 參議院委員會的研究建議政府為UNOS另 找競爭對手，UNOS在系統存在的36年中一直 持有運行移植網絡的合同。它還建議為移植系 統的技術授予單獨的合同；提高「器官監管鍊 和運送透明度和問責制」；並增加對丟失、損壞 和延遲器官的問責。 弄錯一個血型　四次移植手術出現排斥現象 「移植系統存不公」腎臟採購二成未用上 ■美國器官移植過程的疏忽，過去鮮少曝 光。 美聯社 ■器官移植出現排斥現象的患者，可能需 要長年服藥。 網絡圖 《華盛頓郵報》 （Washington Post） 報道，參議院委員會 近日的報告稱，調查發現美國器官移 植系統普遍存在缺陷，原因是移植 器官篩查過程中出現錯誤，造成至少 70人死亡，249人罹患疾病。 本報訊 非營利機構「器官共享聯合網絡」 成立 1984年 創始人 Gene A. Pierce 法律地位 501(c)(3) 非營利組織 總部 美國維珍尼亞州里士滿 服務宗旨 根據與聯邦政府的合同管理器官移植系統，聚集移植和器官採購專業人員和 志願者，移植器官以挽救生命。 首席執行官 布賴恩·謝潑德(Brian Shepard) 收入 $57,665,464(2016年)；與政府簽訂每年 6400 萬美元合同 支出 $51,727,331(2016年)