A17 03.16.2024 星期六 港聞 博愛醫院行政總監莊義雄表示，病人在今 年1月5日因收經後陰道出血到博愛醫院 日間婦科中心求醫，醫生在其子宮抽取樣本 化驗，樣本同日送到博愛醫院病理部化驗， 到1月18日收到病理報告，當中顯示有癌細胞 跡象，有子宮內膜癌情況。醫療團隊隨即通 知病人商討治療方案，於上月26日獲安排在 屯門醫院進行子宮移除手術，移除兩邊輸卵 管及卵巢，並抽取部分淋巴細胞化驗。 委員會8周內交調查報告 屯門醫院及博愛醫院病理學部部門主管 麥兆銘稱，59歲病人和70多歲病人同於1月 5日到醫院日間中心採樣，時間相差約半小 時，樣本均於同日送往醫院化驗室。至於59 歲病人手術時取得的樣本，在術後當晚送抵 博愛醫院化驗室，唯反覆檢查後未發現癌細 胞，情況異乎尋常，部門進行深入調查，包 括翻查事故當日化驗室閉路電視，並將懷疑 污染樣本進行分子化驗以檢視DNA，證實兩 個樣本有混雜情況，令化驗結果出現嚴重偏 差。他指，化驗工序牽涉很多人手，樣本混 雜的成因要待根源分析委員會調查，但暫未 發現成因涉及跌碎樣本瓶或其他設備。 恐化驗延誤診治 一般不重複測試 屯門醫院及博愛醫院婦產科部門主管梁 浩基表示，病人最初在博愛醫院進行超聲 波、子宮頸及抽取子宮內膜檢查，結果正 常；唯病人收經後陰道出血，已有患癌風 險，加上化驗報告結果是有子宮內膜癌症， 而非其他類型癌症，故醫學團隊確切相信病 理報告的真確性。 他解釋，其他檢查只屬輔助性質，不能 完全取代臨床病理報告，而病理報告屬臨床 診斷的「黃金標準」，「（報告）係最精準，最仔 細，喺顯微鏡下睇病人組織，確切話俾你聽 有冇癌細胞，以及癌細胞嘅類型。」他指，越 早安排癌症病人做手術對病人好處越大，因 病人再抽取組織檢查或有風險，加上化驗需 時或延誤診治，因此一般不會重複相同測試。 另癌症病人未有延誤治療 對於病人目前情況，梁浩基指子宮切除 手術過程順利，病人已於本月1日出院。院方 證實化驗報告出錯後，15日已安排與病人及 其家屬會面，詳細解釋情況，病人對情況「明 白，但有情緒」，故院方安排病人個案經理及 臨床心理學家跟進其生理及心理情況。他強 調，病人目前情況正常，往後會在專科門診 覆診，團隊會進行一切適當治療；至於70多 歲的患癌症病人正於腫瘤科，事故未有延誤 其治療。 博愛醫院表示，已覆檢同日其他病人的 化驗樣本，未發現同類情況。院方已再次提 醒有關部門員工於化驗病人樣本過程時，必 須嚴格遵從既定指引。 ■小雪兒父母講述 情況時，情緒激動。 ■小雪兒出事前精靈 可愛(上圖)，疑遭虐 待須接受緊急開腦手 術。 網上圖片 ■博愛醫院發生嚴重醫療事故，一名婦人因 化驗樣本遭調亂，誤診罹患癌症繼而切除子 宮卵巢。 靱隊䜠湋ⷈ䠂ⰽ꜔㩔☭㲳㵣 院方辯稱樣本混雜 兩涉事化驗師休假 小雪兒受虐命懸一線 母泣訴恐癱瘓失明 屯門一名9個月大女嬰，今年1月交由社區保 母照顧期間，疑遭其虐待，女嬰腦部出現血塊， 涉事保母被捕後，獲准保釋候查。案中女嬰小雪 兒父母接受訪問時情緒激動，轉述醫生指愛女幾 可肯定會永久傷殘、癱瘓，而且很大機會失明。 瘀血積腦搶救 醫生指不樂觀 小雪兒的父母早前接受教育界KOL呂校長訪 問講述情況，指小雪兒送院時須接受緊急開腦手 術移除瘀血，並取走頭骨，形容「唔做有機會過 唔到嗰晚」。小雪兒父母聞訊當下即時崩潰，「應 該唔係我個女嚟，搞錯咗啫！」小雪兒母親帶淚 指當時心情，「明明朝早同佢玩緊，點會突然間 要死？」 兩人指初時並未懷疑小雪兒遭虐待，因其並 無任何表面傷痕，直到醫生檢查後排除先天因 素。愛女當時整個左腦被瘀血覆蓋，「腦部誇張 到壓埋一邊」，並出現腦缺氧情況，經手術後左 腦頭骨被移除「就咁搵皮包住，跟住打晒成排釘 槍圍住」，小雪兒母親哭訴「唔係我個女個樣嚟。」 兩人引述醫生指小雪兒現時情況極不理想，籲多 祈禱，「依家只能等奇蹟」。 「好內疚，唔知點幫佢」，兩人現時幾乎24小 時在醫院陪伴小雪兒，「我不斷求醫生，求你醫 返我個女！」又指，愛女將面臨另一大手術，嘗 試重置頭骨，但會有生命危險。醫生囑咐他們做 好心理準備，重置的頭骨有機會溶解，屆時要再 多次開腦處理，置入人工物料。 「佢依家每日每刻如行刑」，小雪兒父母指事 發當日兩人要上班，剛巧家中女傭告假，於是將 小雪兒透過機構尋求暫託服務，交由姓鍾保母照 顧，豈料遭逢不幸。 「每日如行刑」將開刀重置頭骨 事發於1月25日下午，保母聲稱女嬰洗澡後 突然抽搐，父母接獲仁愛堂職員通知，趕抵後驚 見女兒躺在嬰兒車內失去意識，連忙將她送往屯 門醫院救治。醫生檢查後發現女嬰的腦部有血 塊，立即進行手術，並安排女嬰在兒童深切治療 部留醫。至翌日醫生認為女嬰傷勢有可疑，懷疑 是人為造成，遂轉交警方跟進。警方經調查後， 以涉嫌「對所看管兒童或少年人虐待或忽略」拘捕 該名33歲姓鍾保母，她已為人母，本身有一名兩 歲兒子，她早前參加仁愛堂社區保母，接受培 訓，案中女嬰是她首位照顧嬰兒。 本報記者陳佩光香港報道 博愛醫院指事故直接原因是將病人的活 組織樣本與另一患癌病人的樣本混雜，香港 醫務化驗所總會會長李偉振接受《星島》訪問 時表示，每個化驗室都應有標準操作守則， 在正常情況下，化驗人員遵從特定程序可避 免出錯，認為當局應調查出錯原因究竟屬人 為或程序。 他又指，癌症的診斷除了組織病理檢測 外，前期亦應有臨床檢查、陰道內窺鏡、超 聲波、抽血及組織檢驗等多個步驟，「所有嘢 都有空間出錯」，若組織病理檢測結果與其 他檢查結果不脗合，需慎重考慮，或為病人 重新檢測，因「醫生的每個決定都對病人很重 要」。 婦產科專科醫生麥浩樑表示，一般而言 化驗報告如同院方所稱是「黃金標準」，但不 代表要完全信納報告結果，「我唔會純粹話病 理科同事令樣本混雜，臨床醫生就百分百冇 責任。」他以今次事故的病人為例，如其化驗 報告結果與其他檢查結果不脗合，醫生應考 慮作進一步檢查，如透過電腦斷層掃描（CT） 或以「刮宮」方式收集病人子宮內膜組織加以 檢驗，並與病人及家屬商討，「（對病人及家 屬說）化驗報告有啲唔脗合，係咪真係要做 手術呢？解釋清楚，令病人知道自己情況多 啲，決定係咪做手術。」 化驗報告不脗合 醫生應再檢查 麥浩樑又說，即使病人組織經化驗發現 有子宮內膜癌，在診斷及制定治療方案方 面，醫生要作多方面考慮，包括化驗的組織 類型、估計癌症期數、腫瘤大小、子宮肌肉 有否遭侵蝕等，「呢啲全部都唔係剩係抽組織 （化驗）可以知。」 關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻 昌直指今次事故不可接受，令病人做了一場 「不必要的手術」，可想像若發生在有生育能 力的婦女身上，會造成更大的影響。 彭鴻昌又指，今次事故令病人承受「不必 要的痛楚」，且在心理上或會令其對醫院及 醫生的診斷產生不信任，創傷難以消除。他 指醫院除了要在治療上隨時跟進病人的病情 及傷口瘉合情況外，亦要為病人提供心理輔 導，在法律層面上亦存在疏忽職守的問題， 醫院應作出賠償以表歉意。 本報記者郭穎彤、蕭博禧香港報道 ꈰ䕞交✑㴖⯵⺪ꉎ⮃꜔ 噻汔➶䖓另 ■婦產科專科醫生麥浩樑表示，臨床醫生並 非要完全信納化驗報告結果。 醫療事故時序表 1月5日 59歲婦人因收 經後陰道出血，到日間婦 科中心求醫並接受採樣 1月18日 中心收到化 驗結果，指婦人患子宮內 膜癌，並安排手術 2月26日 婦人進行手術切除 子宮、卵巢及輸卵 管，唯術後進行 的淋巴細胞化驗 及顯微鏡分析， 並未發現有癌細 胞 3月14日 證實化驗報告出錯 3月15日 與病人 家屬及病人交代事件 資料來源︰醫管局 ■醫管局新界西醫院 聯網總監王耀忠（右 二）向病人致歉，稱已 成立委員會調查事件 原因。 葉偉豪攝 博愛醫院發生嚴重醫療事故。一名 59歲女病人的活組織化驗樣本，與一名 70多歲患癌病人的樣本混雜，導致化驗 結果出錯，誤診患有子宮內膜癌，病人 其後在屯門醫院做手術切除子宮、輸卵 管、卵巢及盆腔淋巴組織。院方術後覆 檢病人手術期間切除的組織，方發現病 人未有患癌，涉事兩名持牌化驗師正休 假，暫時調離化驗相關工作。醫管局新 界西醫院聯網總監王耀忠向病人致歉， 稱明白事件對病人身心帶來很大影響， 已成立根源分析委員會調查事件原因。 委員會將於8星期內完成報告並提出改 善建議。 ▍本報記者蕭博禧香港報道 ▍ 部門發現情況異乎尋常，進行 深入調查，包括翻查事故當日化驗 室閉路電視等，證實兩個樣本有混 雜情況。 屯門醫院及博愛醫院病理學部部門主管 麥兆銘
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