「我從來沒有看過像這樣整幢著火的建 築，簡直令人難以置信。」倫敦消防隊 （LFB）專員柯頓（Danny Colton）描述火光沖天 的恐怖情境。他經歷的是於一七年六月十四 日凌晨，位於英國大倫敦地區西部，樓高 二十四層的住宅樓宇格蘭菲塔大火，火勢罕 見地迅速在數小時內吞沒整幢建築物，最終 造成七十二人死亡。 時任首相文翠珊在事發後下令展開調 查，調查小組由五名專家組成，一九年十月 已發表了第一階段調查報告，主要重組事發 經過及確定火災蔓延的方式，第二階段則調 查火災的根本原因，以確定哪些地方犯錯， 並審查緊急部門在事發後的應變。 第一階段的報告顯示，由於四樓單位的 冰箱出現故障，引發了火災，隨後火勢失控 蔓延，主因是大樓一六年曾進行翻新，包上 改善外觀的外牆面板；這些面板是由鋁複 合材料（Aluminium Composite Material）製 成，優點是隔熱功能強，但缺點是非常易 燃，亦是造成大火延燒快速、一發不可收拾 的主因。 調查小組主席、高等法院退休法官馬 丁摩爾比克（Martin Moore-Bick）爵士當時表 示，第二階段調查需時較預期長，因為在調 查過程中發現更多問題。事隔七年，最終調 查結果於上月公布，報告中指責多個公、私 營機構，並定調「格蘭菲塔大火堪稱是數十年 來，中央政府與其他建築業界權責機構的失 職之最」。 政府廿六年前早收警告 這份「終極報告」長達一千七百頁，內容 揭示上至國家機構的監管粗疏怠慢、下至建 築界的唯利是圖，形成了慘劇，這樣的慘劇 亦潛在不斷重演的風險。報告中提到，政府 在災難發生的二十六年前，早就已經收到警 告。 一 九 九 一 年 ， 坐 落 在 默 西 塞 德 郡 （Merseyside）休頓鎮（Huyton）的諾斯利高地大 廈（Knowsley Heights Tower）發生火災，事後 專家指出外牆面板有著火的風險；八年後， 即一九九九年，北艾爾郡市（North Ayrshire） 的加諾克大樓（Garnock Court）又發生火災， 當時議會委員會重申對此類外層面板很擔憂。 至〇九年，同樣使用類似外牆面板的倫 敦南部拉卡納爾大廈（Lakanal House）發生火 災，造成六人死亡。驗屍官在死因調查中， 要求對建築法例進行審查。但當局對於建議 「沒有緊急處理」，政府部門選擇繼續視而不 見，亦沒仔細研究。 一○年，卡梅倫（David Cameron）上任首 相後，致力於削減監管法例，甚至將相關法 規稱為阻礙英國企業發展的「繁文縟節」。這 份終極調查報告明言，這一政策方針主導政 府思維，「連影響生命安全的事項也被忽視、 拖延或漠視」，加上當時的房屋部門「運營不 善」，消防工作則由一名資歷相對較淺的官員 負責。 業界方面，英國建築研究院（Bu i l d i ng Research Establishment）是該國重要機構，目 的是向建築行業提供以科學為主導的高質量 標準，同時亦是政府的專業顧問。調查報告 直斥，自從英國建築研究院於一九九七年被 私有化後，就受到「無良產品生產商」的影響。 點名批評多間建築公司 涉事外牆面板的製造商「奧科尼克公司」 （Arconic），透過法國子公司製造和銷售該 建築外牆，被指「蓄意隱瞞」該物料的危險程 度。報告進一步披露，自一一年夏天，坊間 已意識到含有聚乙烯的Reynobond 55 PE（格 蘭菲塔使用的建築外牆材料）在發生火警時更 危險，儘管如此，Arconic仍然利用英國監管 制度薄弱，繼續進行銷售。 至於負責大樓改建工程的多間建築公司 亦有責任，報告點名批評，Studio E建築公 司、總承包商雷登公司（Rydon）和外牆分包商 哈雷外牆公司（Harley Facades），統統「沒有正 確理解自己所承擔義務的性質和範圍，或者 理解後卻未有重視」。 其中，建築公司Studio E「對這場災難負 有非常重大的責任」，因為它沒有了解到外 牆面板易燃；哈雷外牆公司亦須「負有重大 責任」，因為它在工程任何階段都未有考慮消 防安全，而且未能明確指出承包商負責的範 疇，顯然屬於失職。 報告出爐當天，英國首相施紀賢表示： 「報告是期待已久的真相」，他又代表政府向 死者家屬道歉，承諾會執行報告的建議。他 說：「這事根本不應該發生，國家未能履行其 最基本責任，保護你及你的摯愛。」 不過，最大鑊之處是格蘭菲塔大火後， 當局雖然下令全國樓宇拆除類似的可燃的外 部面板，唯卻未有積極跟進。最新數據顯 示，全英有超過四千五百幢高樓大廈確定存 在消防安全缺陷，其中五百多幢採用與格蘭 菲塔同樣的外牆面板，最難讓人接受的是， 當中二千四百幢更從未開始修復工程。火災 危機好像沒完沒了，慘劇隨時重演。 F5 世界解碼 星期天周報 10.13.2024 星期日 ▲ 格蘭菲塔在七年前的火 災後一直被圍封，圍牆上掛 有紀念死難者的花牌，但 七十二人枉死何時能昭雪。 ▲ 退休法官 馬丁摩爾比 克主導調查 委員會，經 七年時發表 長達一千七 頁的「終極 報告」。 ▲ 調查報告指， 火勢失控蔓延， 主因是大樓翻 新時更換的面 板，使用了非 常易燃鋁的複 合材料製造。 隨 時 重 演 7 2 人命大火調查 揭蓄意隱瞞危險 七年前釀成七十二人死亡的倫敦住宅樓宇──格蘭菲塔（Gr enf e l l Tower）大火，時至今天，調查報告終於出爐，將大火形容為「數十年來失 職之最」，從謊稱建材安全的建築商，到必須為建築安全把關的各級政府， 通通都要為事件負上責任。 原來早在九一年，英國政府已收到相關建材不安全的報告，但無論是中 央政府、地方議會及政府部門等，對消防安全法例漠不關心。 首相施紀賢（Keir Starmer）代表政府向罹難者家屬致歉，雖然在該場 大火發生後，英國已禁止所有新建築使用類似的金屬外牆面板，並下令全國 樓宇拆除相關的可燃物料，但最新數據顯示，全英仍有超過四千五百幢高樓 大廈的外牆不合規格，當中有近二千四百幢更未曾開始修復工程，「燒通 頂」慘劇可能隨時重演。 著重確立事實 「公開調查」 非 追 究 責 任 「公開調查」（Public inquiry）是英國對政府重大失誤的調查手段，近年較為盛行。英 國截至今年八月有十七個調查正進行，包括格倫費爾大樓大火，調查對象包括政府對新 冠疫情的應對等。 「公開調查」通常由退休法官主持，著重確立事實和汲取教訓，非追究個人責任。過 去就有「郵政局冤案」，六年間有超過 九百名郵局分局負責人因被指盜竊、虛 假會計和欺詐被起訴，實際上這一切都 是由於會計軟體系統錯誤造成。 英國政府二〇年啟動「公開調查」， 法院同年開始審視此前的定罪，部分案 件獲翻案後更被拍成電視劇。 ▲ 「郵政局冤案」的罪魁禍首是郵局的 會計軟體系統，它的錯誤造成九百多人 被入罪。
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